Omówienie

Łagodne położeniowe zawroty głowy, często określane skrótem BPPV (od ang. Benign Paroxysmal Positional Vertigo), są najczęstszą przyczyną uczucia wirowania, zwanego zawrotami głowy. Jest to schorzenie dotyczące ucha wewnętrznego, które zawiera delikatne przewody i komory pomagające w utrzymaniu równowagi.

Nazwa BPPV pomaga wyjaśnić istotę tego schorzenia:

• Łagodne oznacza, że nie jest to stan poważny ani zagrażający życiu.
• Położeniowe oznacza, że epizody te są wywoływane przez określone zmiany pozycji głowy.
• Napadowe oznacza, że objawy występują w postaci nagłych, krótkotrwałych napadów lub epizodów.
• Zawroty głowy to medyczny termin określający uczucie wirowania lub kołowania, dotyczące własnej osoby lub otoczenia.

BPPV może dotyczyć osób w każdym wieku, ale częściej występuje u osób w średnim i starszym wieku, zazwyczaj zaczynając się około 50. roku życia. Kobiety chorują około dwa razy częściej niż mężczyźni. Choć schorzenie to może być bardzo niepokojące i utrudniać codzienne życie, BPPV jest stanem uleczalnym.

Objawy i przyczyny

BPPV występuje, gdy drobne kryształki wapnia, zwane otokoniami (lub otolitami), przemieszczają się ze swojego prawidłowego położenia w uchu wewnętrznym. Kryształki te są zazwyczaj osadzone w substancji żelowej w części ucha wewnętrznego zwanej łagiewką, gdzie pomagają mózgowi zrozumieć położenie i ruchy głowy. Gdy kryształki te odrywają się i przemieszczają do kanałów półkolistych (narządów równowagi w uchu wewnętrznym), wysyłają do mózgu mylące sygnały, wywołując uczucie zawrotów głowy.

Objawy

Głównym objawem łagodnych położeniowych zawrotów głowy (BPPV) jest nagłe, intensywne uczucie wirowania (zawroty głowy), wywoływane przez określone ruchy głowy. Epizody te są zazwyczaj bardzo krótkie, trwają zwykle od 20 do 30 sekund, choć czasami mogą utrzymywać się do minuty lub nawet kilku minut. Uczucie wirowania często ustępuje szybko, jeśli utrzymuje się głowę w bezruchu.

Typowe ruchy, które mogą wywołać BPPV, obejmują:

• Przewracanie się w łóżku.
• Kładzenie się lub siadanie.
• Pochylanie się do przodu.
• Obracanie głowy w poziomie.
• Patrzenie w górę.
• Schylanie się lub sięganie po coś.

Można zauważyć krótkie opóźnienie, zazwyczaj około 5 do 20 sekund, między wykonaniem ruchu głową a wystąpieniem zawrotów głowy. Wiele osób zgłasza, że objawy nasilają się rano. Oprócz zawrotów głowy mogą wystąpić również:

• Nudności (uczucie mdłości), choć wymioty występują rzadko.
• Pocenie się.
• Nietypowe ruchy gałek ocznych, znane jako oczopląs, które lekarz będzie sprawdzał podczas diagnozy.
• Uczucie „pływania” lub „zamroczenia” albo ogólne zawroty głowy.
• Uczucie paniki z powodu intensywności wirowania.

Po ataku często występuje uczucie lekkiego oszołomienia i pewna niestabilność, które mogą utrzymywać się przez kilka minut, a nawet godzin. Ważne jest, aby wiedzieć, że BPPV zazwyczaj nie powoduje utraty słuchu ani dzwonienia w uszach (szumów usznych). Jeśli doświadczasz tych objawów wraz z bólem ucha, bólem głowy lub nadwrażliwością na światło, może to sugerować inne schorzenie i należy omówić to z lekarzem.

U osób starszych BPPV może czasami prowadzić do zwiększonego ryzyka upadków i złamań, ponieważ niestabilność może być dość znaczna.

Przyczyny

Chociaż BPPV często występuje bez wyraźnej przyczyny, kilka czynników może przyczyniać się do przemieszczenia się kryształków wapnia:

• Uraz głowy: Uderzenie w głowę lub uraz typu smagnięcia biczem (whiplash) może spowodować przemieszczenie się otolitów (kryształków). Może to prowadzić do BPPV nawet u młodszych osób.
• Problemy z uchem wewnętrznym: Schorzenia takie jak infekcje ucha wewnętrznego (np. zapalenie nerwu przedsionkowego lub zapalenie błędnika), choroba Meniere'a, a nawet operacje ucha wewnętrznego mogą zwiększać ryzyko wystąpienia choroby.
• Wiek: BPPV występuje częściej wraz z wiekiem i często jest uważane za element naturalnego procesu starzenia się organizmu.
• Inne schorzenia: Cukrzyca i osteoporoza są znanymi czynnikami ryzyka.
• Długotrwałe leżenie w łóżku: Długie okresy przebywania w pozycji leżącej, wynikające np. z preferowanej pozycji podczas snu, zabiegów chirurgicznych lub chorób przewlekłych, również mogą przyczyniać się do przemieszczania się otolitów.
• Niedobór witaminy D: Niski poziom witaminy D jest powiązany z występowaniem BPPV.
• Migreny: Niektóre osoby cierpiące na migreny mogą być również bardziej podatne na BPPV.

Najczęściej otolity przemieszczają się do kanału półkolistego tylnego (dotyczy to 85-95% pacjentów), a następnie do kanału dolnego (5-15%). Zajęcie kanału przedniego występuje bardzo rzadko.

Diagnostyka i badania

Rozpoznanie BPPV opiera się przede wszystkim na uważnym wysłuchaniu opisu objawów pacjenta oraz przeprowadzeniu określonych testów fizykalnych. Badania obrazowe i zdjęcia rentgenowskie zazwyczaj nie są potrzebne do potwierdzenia BPPV.

Diagnostyka

Lekarz zapyta o objawy, koncentrując się na tym, co wywołuje zawroty głowy i jak długo one trwają. Następnie przeprowadzi specjalne testy przyłóżkowe, mające na celu wywołanie objawów i obserwację ruchów gałek ocznych. Testy te pomagają potwierdzić BPPV, zidentyfikować, który kanał ucha wewnętrznego jest zajęty, oraz ustalić, czy problem dotyczy jednego, czy obu uszu.

Główne testy diagnostyczne obejmują:

• Manewr Dix-Hallpike’a: Jest to najczęstszy test stosowany w przypadku łagodnych położeniowych zawrotów głowy (BPPV) dotyczących kanału półkolistego tylnego. Lekarz wyjaśni, że podczas badania może wystąpić uczucie zawrotów głowy. Pacjent siedzi wyprostowany z głową obróconą o 45 stopni w jedną stronę. Następnie pacjent jest szybko kładziony (w ciągu około 2 sekund) tak, aby głowa była odchylona o 20-30 stopni poza krawędź kozetki, z podbródkiem skierowanym lekko ku górze i uchem badanym skierowanym ku dołowi. Pozycja ta jest utrzymywana przez co najmniej 30 sekund (do minuty). W tym czasie lekarz będzie uważnie obserwował oczy pacjenta w poszukiwaniu specyficznych mimowolnych ruchów (oczopląsu). Dodatni wynik testu Dix-Hallpike’a, który jest „złotym standardem” w diagnostyce BPPV kanału tylnego, wykazuje oczopląs skręcający (torsyjny), który pojawia się po krótkim opóźnieniu (okres utajenia) i zazwyczaj trwa około 30 sekund. Zwykle wynik dodatni występuje tylko po jednej stronie. Jeśli test jest powtarzany, objawy i ruchy gałek ocznych często stają się mniej intensywne (zjawisko to nazywane jest „wyczerpywaniem się” oczopląsu). Jeśli wynik testu Dix-Hallpike’a jest ujemny, może on zostać powtórzony po tygodniu.
• Test obrotowy w pozycji leżącej (lub manewr obrotu głowy): Test ten jest stosowany głównie w przypadku BPPV dotyczącego kanału półkolistego bocznego (poziomego). Podczas leżenia na plecach głowa pacjenta jest obracana o 45 stopni w jedną stronę, a następnie gwałtownie obracana o 90 stopni w stronę przeciwną. Lekarz obserwuje oczy pacjenta w poszukiwaniu oczopląsu poziomego.
• Test leżenia na boku: Jest to kolejne badanie, które może zostać wykorzystane.

Jeśli lekarz stwierdzi, że ruchy gałek ocznych są natychmiastowe, odbywają się w jednej płaszczyźnie lub nie słabną przy powtarzaniu testu, albo jeśli występują inne niepokojące objawy, takie jak uporczywy ból ucha, szumy uszne tętniące (pulsowanie w uchu), nagła utrata słuchu lub zawroty głowy, które nie pasują do typowego obrazu BPPV, może skierować pacjenta do specjalisty otolaryngologa (laryngologa). Te „czerwone flagi” mogą sugerować inny problem, potencjalnie związany z mózgiem lub układem nerwowym.

Diagnostyka

Jeśli objawy wyraźnie wskazują na BPPV i nie występują inne oznaki sugerujące inny problem z uchem lub układem nerwowym, zazwyczaj nie ma potrzeby wykonywania rutynowych badań obrazowych ani specjalistycznych testów równowagi. Jeśli jednak diagnoza nie jest jasna lub występują inne niepokojące objawy, lekarz może zalecić dokładniejszą diagnostykę. Może to obejmować skierowanie do laryngologa, audiologa specjalizującego się w zaburzeniach równowagi lub neurologa. Czasami podczas badań diagnostycznych stosuje się specjalne gogle z kamerą wideo, aby zarejestrować ruchy gałek ocznych w celu przeprowadzenia bardziej szczegółowej oceny.

Postępowanie i leczenie

Choć łagodne położeniowe zawroty głowy (BPPV) mogą czasami ustąpić samoistnie w ciągu kilku tygodni lub miesięcy (około 70% przypadków ustępuje w ciągu trzech miesięcy), objawy mogą być w tym czasie bardzo uciążliwe i niepokojące. Na szczęście dostępne są bardzo skuteczne metody leczenia.

Głównym celem leczenia jest przemieszczenie kryształków wapnia z kanałów półkolistych z powrotem do ich właściwego miejsca w łagiewce. Osiąga się to poprzez wykonywanie określonych ruchów głową i ciałem, często nazywanych „manewrami repozycyjnymi”.

• Manewr Epleya (procedura repozycji kamieni błędnikowych): Jest to wysoce skuteczny i bezpieczny zabieg, szczególnie w przypadku łagodnego położeniowego zawrotu głowy (BPPV) dotyczącego kanału tylnego. Polega on na serii czterech określonych ruchów głową i ciałem, z których każdy utrzymuje się przez 30 do 60 sekund, zaprojektowanych tak, aby wykorzystać grawitację do przemieszczenia kryształków. Na przykład, jeśli dotyczy to lewego ucha, należy usiąść prosto na łóżku z głową obróconą o 45 stopni w lewo. Następnie należy szybko położyć się na plecach z głową lekko zwisającą poza krawędź łóżka, utrzymując jej obrót. Pozycję tę utrzymuje się przez około minutę lub do momentu ustąpienia zawrotów głowy. Następnie głowę obraca się o 90 stopni w prawo (nadal zwisającą poza krawędź) i utrzymuje w tej pozycji przez minutę. Potem należy obrócić się na prawy bok (bez podnoszenia głowy), a na koniec powoli usiąść z brodą przyciągniętą do klatki piersiowej. Ta sekwencja jest zazwyczaj powtarzana. Wielu pacjentów odczuwa znaczną poprawę po wykonaniu zaledwie jednego manewru Epleya; około 47% pacjentów uzyskuje kontrolę nad objawami po jednej sesji, a 84% po trzech. Manewr ten może wykonać lekarz lub terapeuta, można się również nauczyć wykonywać go samodzielnie w domu. Podczas wykonywania ruchów mogą wystąpić zawroty głowy, a uczucie lekkiego zachwiania równowagi lub zmęczenia przez kilka godzin lub dni po zabiegu jest częstym zjawiskiem. Często pomocna jest obecność drugiej osoby podczas pierwszej próby wykonania manewru. Po zabiegu może zostać zalecone siedzenie w pozycji wyprostowanej przez resztę dnia oraz unikanie spania na leczonej stronie, leżenia całkowicie płasko lub wykonywania gwałtownych ruchów głową w górę i w dół przez około 48 godzin, aby pomóc kryształkom się ustabilizować. Po pierwszych 24 godzinach zazwyczaj zaleca się powrót do normalnej aktywności i poruszanie głową w sposób jak najbardziej naturalny, aby pomóc układowi równowagi w adaptacji. Wykonanie manewru przed snem bywa czasem korzystne.
• Ćwiczenia Brandta-Daroffa: Są to ćwiczenia domowe mające na celu rozbicie i rozproszenie złogów w uchu wewnętrznym. Należy usiąść na brzegu łóżka z głową obróconą o 45 stopni w jedną stronę. Następnie należy szybko położyć się na przeciwległym boku, pozostając w tej pozycji przez 30 sekund lub do momentu ustąpienia zawrotów głowy. Potem należy usiąść i powtórzyć proces na drugą stronę. Ćwiczenia te wykonuje się zazwyczaj w seriach po 5 powtórzeń, trzy razy dziennie przez dwa tygodnie. Często zaleca się je do stosowania w domu, ponieważ są łatwiejsze do wykonania bez nadzoru.
• Ćwiczenia typu „log roll” (obroty wzdłuż osi ciała): W przypadku BPPV dotyczącego kanału bocznego stosuje się ćwiczenia typu „log roll”. Polegają one na obracaniu ciała etapami co 90 stopni, przy czym każdą pozycję utrzymuje się przez 30 sekund.
• Manewr Semonta: Jest to kolejny alternatywny manewr, który może zostać zastosowany.

Leki mają zazwyczaj ograniczone zastosowanie w leczeniu BPPV. Nie wyleczą one schorzenia i są zazwyczaj przepisywane jedynie w przypadku silnych nudności lub intensywnych zawrotów głowy, aby pomóc pacjentowi przetrwać silny atak. Długotrwałe stosowanie tych leków może w rzeczywistości utrudniać naturalną adaptację układu równowagi i opóźniać powrót do zdrowia, dlatego należy stosować je ostrożnie i tylko przez krótki czas.

Jeśli odczuwasz ból karku spowodowany ograniczoną ruchomością głowy lub szyi wynikającą z zawrotów głowy, należy zasięgnąć porady dotyczącej ćwiczeń na ból karku. W niektórych przypadkach korzystne może być skierowanie do fizjoterapeuty specjalizującego się w rehabilitacji przedsionkowej.

Profilaktyka

Choć nie zawsze można zapobiec łagodnym położeniowym zawrotom głowy (BPPV), zwłaszcza jeśli występują bez wyraźnej przyczyny, istnieją pewne kroki, które mogą pomóc zmniejszyć ryzyko wystąpienia epizodów lub pomóc w radzeniu sobie z nimi, jeśli powrócą:

• Poziom witaminy D: Niektóre dowody sugerują, że utrzymywanie odpowiedniego poziomu witaminy D może odgrywać rolę w zapobieganiu epizodom BPPV. Jeśli masz niedobór witaminy D, lekarz może zalecić suplementację.
• Postępowanie po leczeniu: Po wykonaniu manewru repozycyjnego, takiego jak manewr Epleya, przestrzeganie określonych zaleceń może pomóc w prawidłowym osadzeniu się otolitów (kryształków). Obejmuje to unikanie spania na leczonej stronie, leżenia całkowicie płasko oraz wykonywania gwałtownych ruchów głową w górę i w dół przez około 48 godzin.
• Aktywność fizyczna: Po upływie pierwszych 24 godzin od zabiegu powrót do normalnej aktywności i poruszanie głową w możliwie najbardziej naturalny sposób pomaga układowi równowagi zaadaptować się i zregenerować.
• Edukacja pacjenta: Zrozumienie swojego schorzenia oraz wiedza na temat tego, jak samodzielnie wykonywać manewry lecznicze w domu, mogą pomóc w radzeniu sobie z przyszłymi epizodami, jeśli wystąpią ponownie.

Rokowania

Długoterminowe rokowania w przypadku BPPV są zazwyczaj bardzo dobre. Schorzenie często ustępuje samoistnie w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, przy czym około 70% przypadków rozwiązuje się w ciągu trzech miesięcy. Jednak w tym czasie objawy mogą być bardzo uciążliwe i utrudniające codzienne funkcjonowanie.

Nawet po skutecznym leczeniu często występują utrzymujące się objawy przypominające chorobę lokomocyjną, łagodna niestabilność, uczucie niepewności lub zmęczenie, które mogą trwać od kilku godzin do kilku dni, a czasem nawet do kilku miesięcy. Zazwyczaj ustępują one stopniowo z biegiem czasu. Jeśli te łagodne objawy utrzymują się dłużej niż kilka miesięcy, zalecana może być wizyta u fizjoterapeuty w celu przeprowadzenia dalszych ćwiczeń równowagi.

Ważne jest, aby mieć świadomość, że BPPV może nawracać. Kolejny otolit może przemieścić się po tygodniach, miesiącach, a nawet latach. Jeśli objawy powrócą i będą utrzymywać się przez kilka tygodni, należy skontaktować się z lekarzem w celu uzyskania porady; może zostać zaproponowane powtórzenie leczenia. Jeśli objawy nie ustąpią po 4 tygodniach leczenia, zaleca się konsultację lekarską w celu ponownej oceny stanu zdrowia.

W przypadku osób starszych, zwłaszcza tych, u których w przeszłości występowały upadki lub które obawiają się upadku, korzystne mogą być dodatkowe ćwiczenia równowagi w celu poprawy stabilności. Wskazane jest również zachowanie środków ostrożności, aby zapobiec upadkom wynikającym z przejściowych zaburzeń równowagi po leczeniu. Optymalizacja sposobu leczenia łagodnych położeniowych zawrotów głowy (BPPV) w podstawowej opiece zdrowotnej ma kluczowe znaczenie dla szybkiego ustąpienia objawów, a jeśli utrzymują się one po 6 tygodniach, należy rozważyć skierowanie do specjalisty.